麻醉百科

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剖宫产中怎样选择麻醉方法?

2011-02-13 01:10:23 本文行家:胡宝柱

剖宫产 剖宫产是人类最早开展的手术之一。是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝及其附属物的过程。近年来,由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的



剖宫产剖宫产


剖宫产是人类最早开展的手术之一。是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝及其附属物的过程。近年来,由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知 识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步,使这种手术助娩的方式时间越来越短,安全性越来越高,痛苦越来越小,刀痕也越来越隐蔽。
  麻醉是人类在遭遇到各种伤害和手术引起疼痛时,渴求寻找解决疼痛的方法。麻醉的含义是医生用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。因此,要想在剖宫产时减轻痛苦,没有麻醉的帮助是不行的,剖宫产与麻醉紧密相连!
  剖宫产离不开麻醉,而良好的麻醉效果又离不开准妈妈的配合。很多准妈妈对于剖宫产手术与麻醉的知识和要求了解甚少,常常在手术前、手术中及手术 后不能很好地与医生配合,因此发生了很多不该出现的问题,让妈妈和宝宝受到了某些影响。由此而产生的手术并发症也相应增加。因此,准妈妈在手术前应充分了 解剖宫产与麻醉的知识,积极配合医生,让医生把手术做得更加完美。
  麻醉为什么能让妈妈感觉不到疼痛?
  手术产生了疼痛,不仅会给准妈妈带来极大的痛苦,而且还会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响,直接威胁着妈妈和宝宝的安全。因此,制止疼痛是保证手术成功的关键!
  麻醉为什么就能让正在进行手术的妈妈不感觉到疼痛呢?这是因为感知疼痛的信号需要靠神经纤维将某些部位受到创伤的消息传向大脑后,准妈妈才能感 知到疼痛。因此,麻醉医生只需要用麻醉药将准备接受手术区域的周围感觉和传送神经纤维麻痹,让它暂时失去传递疼痛信号的作用,这样准妈妈在某部位进行手术 时就不会感到疼痛了,这就是麻醉的基本原理。
  剖宫产麻醉与其他手术麻醉的区别
  很多手术,对麻醉方式的要求并不高,只要能让病人不感觉到疼痛就行。然而剖宫产手术对麻醉的要求却特别苛刻,这是由准妈妈的妊娠生理所决定的。 我们都知道,腹中的宝宝自己是不呼吸的,胎宝宝需要的氧气全部是靠妈妈自己吸入氧气后通过胎盘后才能被宝宝使用,而任何不适当的麻醉方式或过量的麻醉药物 都有可能会影响到这个过程,危及到宝宝的生命,因此,剖宫产手术对麻醉的要求是:1.手术中镇痛完善,肌肉松弛满意;2.保证妈妈的安全;3.对宝宝的抑 制最小;4.慎用影响子宫收缩的药物。
  BOX
  麻醉对胎宝宝的影响
  几乎所有的麻醉药及镇痛药对中枢系统都有抑制作用,都较易通过胎盘屏障而进入胎儿体内。胎盘的一个重要的作用就是充当胎儿的肺,进行着气体的交 换。但实际气体交换的效率只有肺的1/ 150。母体血液输送的氧气要通过胎盘的绒毛间隙进入胎儿血液循环,胎儿血中的二氧化碳也要通过弥散的方式进入母体血液循环。
  麻醉药物会通过两种方式对胎儿产生影响,即直接抑制胎儿呼吸、循环中枢,或通过抑制母体呼吸循环而间接对胎儿产生影响。过量的麻醉药或手术中妈 妈出现了因呼吸抑制的低氧血症,都会影响宝宝的氧气供应和代谢废物的排出,直接威胁着宝宝的生命安全。因此,在选择剖宫产麻醉时,医生必须慎重考虑用药的 种类、剂量、时机和方法,以防止对胎儿产生直接或间接的不利影响。
  (位置可以随便放置)
  剖宫产手术前的准备
  麻醉前需根据情况对准妈妈做好各方面的准备工作,总的目的在于提高产妇的麻醉耐受力和安全性,保证手术能顺利进行,术后恢复得更快。
  ●手术危险的估计
  手术既是实施治疗的措施,又是发生创伤的过程。因此,手术前应对麻醉的危险性作出较充分的评估,以保证手术的安全性。
  ●心理准备
  几乎所有的准妈妈及其家属在手术前都会出现明显的心理变化。这是因为要采取产科手术的往往因产妇的情况起病急,痛苦大,并发症多,致使病人对生与死的感受强烈,恐惧不安。
  据调查,手术前60%的病人对手术存在疑虑;50%以上对手术非常恐惧;31%~38%担心手术有损健康或危害生命;17%对麻醉存在恐惧;12%顾虑手术后疼痛、呕吐,难以忍受。
  手术前准妈妈最常见的心理反应是由于恐惧而引起的焦虑。随着手术期的临近,准妈妈的心理负担日益加剧,产生既希望早日手术,又企图放弃手术的复杂心理变化。
  术前轻度焦虑,反映了准妈妈正常的心理适应能力,重度焦虑则对手术及其愈后不利。因此,应全面了解,正确引导和及时纠正这些异常的心理变化,有助于缓解准妈妈焦虑不安的情绪,增强其正常迎接新生命到来的信心。
  ●机体的准备
  良好的术前准备是提高准妈妈对手术的耐受力,降低术后并发症的重要条件,机体准备主要有:1.纠正贫血和出血倾向;2.维持水、电解质和酸碱平衡;3.改善营养状况和低蛋白血症;4.积极处理并发症。
  ●手术前禁食
  麻醉最严重的并发症就是呕吐及反流,使胃内容物误吸入气管内,引起机械性气道阻塞,导致病人死亡。因此,准备剖宫产的准妈妈在手术前禁食是非常重要的,通常需要准妈妈在手术前4个小时就开始禁止进食水和饮料,以防止在手术中发生不测。
  ●手术方案的准备
  手术方案的设计是术前准备的重要环节,手术方案包括:手术时间、麻醉方法、切口选择和手术方法。
  常用于剖宫产的麻醉及操作
  剖宫产的麻醉方法较多,国外尚有许多国家至今仍在全麻下实施剖宫产术,其优点是不影响准妈妈的循环系统功能,保证子宫有充分的血供,就此而言, 全麻优于硬膜外麻和腰麻,但若应用不当,后果严重。因此,目前国内外多主张选用硬膜外阻滞麻醉,即硬脊膜外神经阻滞麻醉,其次是蛛网膜下腔阻滞。全麻因有 胃内容物返流误吸的危险,故不作为首选的麻醉方法,局部麻醉效果较差,仅在不能采用其他麻醉方法时才选用。

硬膜外阻滞麻醉的优点
  1.镇痛完全,手术区域的肌肉松弛良好;
  2.便于术后镇痛,拔管前可向硬膜外腔注入吗啡2mg,术后可止痛16小时~26小时;
  3.麻醉平面易于控制;
  4.麻醉时间容易掌握;
  5.不影响子宫收缩;
  6.不引起全身代谢紊乱及重要器官的功能障碍;
  7.降低动,静脉压,尤其适用于妊娠合并心脏病,肺功能不全和妊娠高血压综合征的孕妇。
  硬膜外阻滞麻醉的具体操作方法
  1.准妈妈取侧卧位,两手抱住膝关节,下颌紧贴前胸,成屈曲状(似煮熟的虾子状)。
  2.按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间,选择好脊椎间隙,先作局部麻醉,用勺状穿刺针头穿刺。
  3.确已证明穿刺针已在硬膜外腔内,则分次注入麻醉药。
  4.如需做持续性硬膜外麻醉,可将一根硬膜外导管从针腔内插入硬脊膜外腔,以保证能及时在术中给药。
  5.调试麻醉平面:很多准妈妈以为手术时麻醉后自己就什么都不知道了,任由医生随便操作,其实不然。现在的剖宫产麻醉只要将所需要手术区域的感觉传送神经麻醉阻滞了就行,准妈妈的感觉是“麻而不醉”。
  在手术中已经做好麻醉的准妈妈仍然神智清醒,对周围的事物都知道,很多准妈妈甚至还能从手术灯的玻璃里看到医生的操作,听到宝宝的哭声。但对医生在手术中的切割、牵拉所产生的疼痛却全然不知。
  为了防止麻醉平面过高而影响到妈妈和宝宝的安全,麻醉医生会在手术前检查麻醉效果,以调整麻醉药的用量,这就需要准妈妈把医生用针刺手术区域时的感觉说清楚。
  剖宫产麻醉的并发症
  麻醉用于临床已有百余年历史,从一开始应用就已经出现麻醉危险与麻醉死亡两个名词。因此任何一种麻醉方法都有自己的缺点,可能会出现造成妈妈和宝宝伤害的并发症,麻醉并发症有:
  1.呕吐与返流误吸
  一些准妈妈在剖宫产麻醉后常常会发生呕吐,返流出的胃内容物,若被误吸入气管内,可以引起机械性气道阻塞,萎陷及化学性(盐酸)气道损伤,支气管痉挛,局灶出血和坏死,发生窒息或吸入性肺炎,直接危及妈妈的生命。发生的原因为:
  A。很多准妈妈在临产前常大量进食;
  B。由于妊娠期激素的改变、产痛、焦虑及恐惧,使胃蠕动减慢,括约肌张力降低,胃排空延迟。
  C。应用过量的麻醉性镇痛药,可延缓胃排空并抑制咽喉保护性反射。
  D。麻醉引起低血压时,可诱发呕吐并减弱咽喉保护性反射。
  2.低血压
  硬膜外麻醉的缺点主要是易引起低血压,但发生率远低于脊髓麻醉(腰麻)。因广泛的交感神经被阻滞,内脏的血管扩张而发生低血压,故血压下降是产 科麻醉中最常见的并发症,胎儿对母体血压下降则甚为敏感,当手术时妈妈血压下降幅度超过基础值的1 /3时,可使子宫血流量降低,发生胎儿缺氧、高碳酸血症及酸中毒。因此,对手术中妈妈的血压变化应积极监测及预防。
  3.全脊髓麻醉
  用药过量或误入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻醉,是最严重的并发症。表现为注药后数分钟内出现严重低血压,心动过缓,意识消失,窒息,可迅速发展为 呼吸骤停。预防措施为:⑴硬膜外穿刺时防止误入蛛网膜下腔;⑵硬膜外阻滞时应用试验剂量局麻药;⑶蛛网膜下腔阻滞时,严格核对局麻药用量。
  4.局麻药毒性反应
  局麻药吸收或直接进入血循环,可出现毒性反应或变态反应,故应严格操作,控制用药量,切勿超过。
  5.蛛网膜下腔穿刺后头痛
  蛛网膜下腔穿刺后,约有3%~30%的病人会出现头痛,是该麻醉方法最常见的并发症之一。主要原因是脑脊液经穿刺孔不断漏出,引起颅内压降低,颅内血管扩张所致。
  6.腰背痛
  可能原因:穿刺时损伤韧带组织,长时间的强迫体位等。
  处理:提高穿刺技术水平,局部物理治疗,休息,适当应用止痛药等。
  7.尿潴留
  椎管内阻滞由于阻滞了骶神经,可使膀胱逼尿肌和内括约肌暂时失去功能,产生排尿困难,一般在麻醉作用消退后,排尿功能即可恢复,但也有少数病例持续1天~2天还不能自行排尿,需要治疗。
  8.感染
  穿刺损伤并被污染,可致椎体附件,硬膜外间隙甚至蛛网膜下隙感染,发生虽少,但后果严重。
  预防:严格遵守无菌操作规程。
  处理:用抗生素进行抗感染治疗。
  剖宫产后的麻醉镇痛
  理想的分娩镇痛方法是既能达到止痛的效果,又对妈妈和宝宝无不良影响,几十年来国内外的妇产科工作者一直在实践探索,寻找理想的镇痛方法,但到目前还没有十分完美的方法。
  术后镇痛有两种方式:
  1.硬膜外腔镇痛
  硬膜外腔镇痛实际就是手术后麻醉医生不将麻醉时插入的导管拔除,连接一个“泵”式注射器,将镇痛药定时小剂量一点点注入,使妈妈在手术后不会感到很疼。
  这种镇痛泵使用的缺点是:需要留置导管,以及拔管等过程,留置的导管有时会脱落造成止痛终止,有时也可能造成感染。因此,有些人不主张在术后使用。
  2.静脉镇痛
  特点是不需要留置导管,手术后将镇痛泵连接在输液的管子上,操作简单方便,镇痛效果好。但有些止痛药的代谢产物可能会通过妈妈的乳汁影响到宝宝。

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